耿某某，女，31岁，白领，婚后3年里二次怀孕、均至第7周流产，至今1年未孕。经朋友介绍诊治于余。

【刻症】患者素来月经量较多，每月提前7-8天。近一年来，每次月经总量减少，但仍较同龄多偏多，提前6-7天，表现为经前有点滴状出血，第3天起才正式来潮，总体每次经期7-9天。伴经前二三天腹泻（每天1-2次，为糊状稀便，便前腹不痛）、经期腰酸楚似痛、经后神疲气短乏力。自测基础体温高温相（黄体期）过短（小于10天），有轻度贫血，多次查孕激素水平偏低（具体数值不详），西医拟诊“黄体功能不全”。饮食与睡眠一般，脸色灰暗颊长暗斑，怕冷。察舌稍淡红质稍嫩润，舌苔薄白，舌下静脉紫曲，脉左沉弱右弦细。

【治疗】：从三阴气虚论治，并结合月经周期的阴阳转化规律，少阴益气兼填精、太阴补气兼化湿、厥阴补气兼养血，三阴兼温其阳，出方三首。

• 方一：傅青主加减四物汤加减

  熟地30  白芍10  当归10  川芎3  炒白术15  黑芥穗5  山萸肉10  巴戟10  杜仲15  炙甘草5

  7剂，经期第一天起服至经尽；立足点在培补厥阴肝血，以求阴长。

  
  

• 方二：自拟“二四四八汤”（即二仙汤+四物汤+四君子汤+金匮八味肾气丸合方

  仙灵脾10  巴戟10  仙茅10  当归10  白芍10  熟地15  山萸肉10  黄柏5  菟丝子30  炒白术10  党参10  鹿角胶10（烊化服）  炙甘草5

  经尽第一天起服，至经尽第三天送服附桂理中丸6克，立足点在阴长转阳，帮助孕酮升高，基础体温维持时间延长。服至经尽第七天，停止送服附桂理中汤丸。

  
  

• 方三：傅青健固汤合二至丸加减

  党参20  茯苓15  炒白术15  巴戟30  补骨脂10  山药15  炒薏苡仁10  女贞子15  旱莲草10

  经前3-5天服，健固汤立足点在补太阴脾，止经前泄泻；再加二至丸阴中求阳，帮助阴长的月经期到来。

  药后一切平常，无胃肠不适反应，睡眠改善，第三次月经周期提前5天，经期缩短至6天，经量适中，经前腹泻、经期腰酸楚似痛和经后神疲气短乏力改善。至第五个月经周期身孕成功

六诊：身孕第7周，且B超下见孕囊与胚芽，第8周见心跳。孕酮值稍低，但并无腹坠、腹痛、流血。嘱卧床休息，宽心将养。服刘奉伍寿胎散（即寿胎丸加椿根皮）加炒白术、巴戟。至第10周孕酮126.2nmol/L，化验正常，B超查胎儿发育正常。于同年12底顺产一6斤重男婴。

1、黄体功能不全多类似阳气不足：乃因黄体发育不全而致过早萎缩或萎缩不全，多见于育龄妇女。其主要机理主要与FSH（促卵泡刺激素）分泌不足引起卵泡发育不良，继之影响黄体的形成有关，也与LH（促黄体生素激素）分泌不足，使黄体功能维持受到影响。黄体是维持基础体温的主要物质基础，黄体形成与分泌不足，表现在临床上多是阳虚气弱的表现，如本案的经前腹泻、经期的腰酸、经尽的神疲气短、平时的怕冷，以及舌淡苔白脉弱等。陈士铎说“胞胎之脉，所以受物者，暖则生物，而冷则杀物矣”，基础体温的测量证明了这一点，黄体功能不全者，基础体温双相曲线都不典型，黄体产生之黄体酮，乃是一种致热源，黄体酮分泌不足，致使基础体温后期低于正常水平，而影响受孕，即便受孕也有随胎之虞，且易形成滑胎。因此，温补少阴与太阴阳气是本案治疗的一条红线，即便是经期的加减四物汤，也加巴戟、杜仲之温补少阴阳气、排卵期的加服桂附理中汤，以及经前健固汤重用巴戟加补骨脂等，均旨在温补脾肾阳气，使黄体功能健全。本案所用鹿角胶、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等温肾阳药物均有益肾温煦，相当于促排卵、健黄体的作用。

2、孕激素偏低与三阴阳气精血不足有关：黄体功能不全就容易导致孕激素分泌不足，而后者是本病影响怀孕尤其是怀孕早期（第7-8周）流产的重要原因。孕激素相当于中医的什么物质？未孕之时正是月经周期的阳长过程，以阳长为主；而已孕之后则是在阳长的同时，精血下聚养胎。因此，二仙汤与八味肾气丸加鹿角胶意在填补少阴肾精；四物汤意在滋养厥阴肝血；四君子汤意在补益太阴脾气，并使气生血，精归气。

3、选方紧贴病机：

（1）加减四物汤系傅青主方。由熟地一两，白芍三钱，当归五钱，川芎二钱，白术五钱，黑芥穗三钱，山萸肉三钱，续断一钱，甘草一钱组成。原治经水过多，止后复行，面色萎黄，体倦。乃血不归于厥阴肝经之故，用本方大补其血，引血归经：本案虽非止后复行，但先点滴而至，后经水来潮的月经延长，也属血不归经，故用之熨帖。

（2）健固汤也系傅青主方，由人参五钱，茯苓三钱，白术土炒一两，巴戟五钱盐水浸，薏苡仁三钱炒组成；全方四君子汤+巴戟和薏仁成方，尤其重用白术，力补太阴。原治经前泄水三天，乃脾气虚之故。但傅氏的解释堪可玩味，经前脾虚泄泻实则与随之而来的月经量多有关。认为脾主生血，也主运化水湿。补其脾气则不仅去其湿，而其益其血，气旺则湿退，气旺则血生而经血旺、行经常也。堪合本案，故选作经前基础要方。而加二至丸则是从经前是阳生阳长，必得阴中求阳，始可为接下来的经期如常打下阴生阴长的基础，实现阴阳转化的平衡过度。

（3）八味肾气实则就是金匮肾气丸。考虑到已有“二仙”和巴戟，女子以血为本，不耐长期服用辛热的附子与桂枝，故实则用二仙代附桂；而鹿角胶则取十补丸之意，用鹿胶之血肉有情之品，直接填补少阴精血，则与草木益肾填精之品一道，阳气精血同补，庶可提升孕酮水平，而使有胚芽、胎心之胚胎顺利地孕育成能够成人之胎儿。

（本病案转载自：《曾庆明教授从六经辨治不孕症——温三阴、补精血，辨治疑难》深圳曾庆明  罗湖区中医院中医工作室  2018-06-15）